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流產

流產(abortion)為婦科常見疾病,如處理不當或處理不及時,可能遺留生殖器官炎癥,或因大出血而危害孕婦健康,甚至威脅生命;此外,流產易與婦科某些疾病混淆。妊娠于20周前終止,胎兒體重少于500克,稱為流產(1966年世界衛生組織).流產發生于孕12周前者,稱為早期流產。發生于12周后者,稱為晚期流產。

妊娠期女性

無傳染性

一、流產的主要癥狀為出血與腹痛
1、陰道流血:在妊娠3個月內流產者,開始時絨毛和蛻膜分離,血竇開放,即開始出血,當胚胎全部剝離排出,子宮強力收縮,血竇關閉,出血停止,故早期流產的全過程均伴有陰道出血,晚期流產時,胎盤已形成,流產與早產及足月產相似,一般流血不多。
2、腹痛:早期流產開始流血后,宮腔內存有血液特別是血塊,刺激子宮收縮,呈持續性下腹疼痛,晚期流產則先有陣發性子宮收縮,然后胎盤剝離,故陰道流血前即有腹痛。
腹痛與流血多數是進行性的,與其臨床經過及進度有關。
二、流產的臨床分型
流產大多有一定的發展過程,雖然有的階段在臨床表現不明顯,且不一定按順序發展,但一般不外后列幾種過程,即臨床分型:先兆流產,難免流產,不全流產和完全流產,過期流產為流產發展的另一種特殊情況,習慣性流產是從其反復流產這一特點命名的,但兩者在流產過程中仍包含有以上臨床分型。
1、先兆流產(threatened abortion):有流產的表現,但經保胎處理后,可能繼續妊娠至足月者,常發生在妊娠早期,僅有少量陰道流血,伴發輕微的間歇性子宮收縮,檢查時子宮口未開大,羊膜囊未破裂,子宮大度與停經月份相符,妊娠試驗陽性。
2、難免流產或不可避免流產(inevitable abortion):有以上過程,但胚胎繼續與子宮壁分離,流血時間長,出血量增多,超過正常月經量,且有血塊排出,陣發性下腹部疼痛加劇,為痙攣性或為墜脹感,檢查子宮口逐漸開大,妊娠月份較大的,有的羊膜囊已膨出或破裂;有的胚胎組織阻塞于子宮頸管中甚至露見于宮頸外口,流產勢必發生,妊娠已不能繼續。
3、不全流產(imcomplete abortion):常發生于較晚期妊娠(10周以后),胎盤正在發育或已形成,流產時胎兒及部分胎盤排出,整個胎盤或部分胎盤仍附在子宮壁上,子宮不能很好收縮,以致陰道流血甚多,殘留的胎盤日久可形成胎盤息肉,反復出血,且易誘發感染。
4、完全流產(complete abortion):通過先兆及難免流產過程,在短時間內胚胎組織完全排出,流血,腹痛停止。
5、稽留流產(missed abortion):亦稱過期流產或死胎不下,系指胚胎死亡而仍稽留于宮腔內者,且孕產物一般多在癥狀產生后1~2個月內排出,因此,皆規定胚胎停止發育后2個月尚未自然排出者,稱為稽留流產,孕婦多有早期妊娠先兆流產經過,此后子宮不再長大,反漸縮小,且亦不象一般妊娠那樣柔軟,妊娠試驗從陽性變為陰性,胎盤機化與子宮壁緊密粘連,不易分離,另一方面因性激素不足,子宮收縮力降低,不易排出而稽留宮腔,胚胎死亡后,胎盤溶解,產生溶血活酶進入母體血液循環,引起微血管內凝血,消耗大量凝血因子,稽留宮腔時間愈長,引起凝血功能障礙的可能性愈大,近年來B超廣泛應用于臨床,停經6~7周時即可探及胎囊,胎芽,如疑及胚胎停止發育,可用B超觀察,及時做出診斷及處理,故有人提出現今是否再用稽留流產一詞,但臨床上也有癥狀不明顯,未引起患者注意,來診時胚胎死亡稽留宮腔為時較長者。
6、習慣性流產(habitual abortion):連續3次以上自然流產稱為習慣性流產,且流產往往發生于同一月份,而流產的過程可經歷前述的臨床分型。

診斷流產一般并不困難。根據病史及臨床表現多能確診,僅少數需進行輔助檢查。確診流產后,還應確定流產的臨床類型,決定處理方法。
1.病史
應詢問患者有無停經史和反復流產的病史,有無早孕反應、陰道流血,應詢問陰道流血量及其持續時間,有無腹痛,腹痛的部位、性質及程度.還應了解陰道有無水樣排液,陰道排液的色、量及有無臭味,有無妊娠產物排出等。
2.查體
觀察患者全身狀況,有無貧血,并測量體溫、血壓及脈搏等。在消毒條件下進行婦科檢查,注意宮頸口是否擴張,羊膜囊是否膨出,有無妊娠產物堵塞于宮頸口內;子宮大小與停經周數是否相符,有無壓痛等。并應檢查雙側附件有無腫塊、增厚及壓痛。檢查時操作應輕柔,尤其對疑為先兆流產者。
3.輔助檢查
對診斷有困難者,可采用必要的輔助檢查。
(1)B型超聲顯像目前應用較廣。對鑒別診斷與確定流產類型有實際價值。對疑為先兆流產者,可根據妊娠囊的形態、有無胎心反射及胎動,確定胚胎或胎兒是否存活,以指導正確的治療方法。不全流產及稽留流產等均可借助B型超聲檢查加以確定。
(2)妊娠試驗用免疫學方法,近年臨床多用試紙法,對診斷妊娠有意義。為進一步了解流產的預后,多選用放射免疫法或酶聯免疫吸附試驗,進行hcg的定量測定。

一、首先應確定是否流產
1、詳細詢問病史:有無停經史,有無陰道流血,流血量,性質,是否伴有腹痛及其他排出物等。
(1)流產時子宮出血量一般較異位妊娠為多;與其他異常妊娠亦不同,異位妊娠多為點滴陰道流血;葡萄胎之流血常為暗紅色,也可反復流血,甚至發生大量陰道流血,如仔細檢查,有時在血中可查到水泡樣 組織,功能失調性子宮出血則多發生在生育期年齡的兩端,其發生在40歲以上者常有停經史,雖陰道大量流血,但多無腹痛,很少雜有其他排出物,凡此種種情 況,結合孕產史及有無避孕措施,不難區別,如有疑問,可行診斷性刮宮,經病理檢查,多可確診;也有利于治療,不少流產病例,確實誤診為功血,子宮肌瘤患者 無明顯停經史而有月經過多及不孕史,檢查子宮大,如可觸及肌核,則診斷更為明確。
(2)流血距末次月經時間:即從末次月經至開始發生陰道流血的時間,在異位妊娠常較短;而在流產,葡萄胎則較長。
(3)流出血液的顏色:流產開始時為鮮紅,時間長方變為暗紅色或褐色,異位妊娠常為少量,色淡紅或褐色;葡萄胎則常為暗紅色。
(4)腹部疼痛:流產,葡萄胎腹痛一般較輕,為陣發性,多在下腹部中央,異位妊娠為一側性下腹劇烈疼痛,可波及全腹,1~2日后逐漸減輕,功血時多無下腹部疼痛,子宮肌瘤可能有盆腔沉重感或痛輕。
(5)了解停經后有無早孕現象及流產之誘因,如性生活,負重,旅游等。
2、雙合診:注意子宮的位置,大小,形態,硬度,子宮峽部是否特別柔軟,猶如子宮體部與子宮頸部失去連續性;兩側附件有無包塊或壓痛,抵抗;子宮頸口有無糜爛,出血,有無子宮頸息肉;并須鑒別流血是否出自子宮,如為流產,則流血必定來自子宮。
3、輔助檢查。
二、確定為何種流產
各種流產所表現之臨產經過不同,其處理原則亦不同,故必須確定何種流產。
陰道流血量少,子宮口未開大,子宮大度符合停經月份者,為先兆流產,子宮口開大,羊膜囊突出,或已破裂,陰道流血量甚多,則為難免流產,出血多,排出部分組織,子宮小于停經月份,為不全流產,有先兆流產史,子宮口未開大,開始時流血量多,胚胎組織排出后,陰道流血迅速減少或停止,檢查子宮口已閉,子宮收縮良好,為完全流產,子宮體小于停經月份,妊娠試驗陰性,則為過期流產。
習慣性流產
首先了解流產原因,強調夫婦同時診斷,不僅查女方,應重視男性因素,有條件的醫院均已設立遺傳優生咨詢門診,習慣性流產的診治為其重要內容之一。
1、詳細詢問既往妊娠史,既往病史,家族遺傳史,有可疑遺傳病史應繪制家譜圖。
2、進行全身系統檢查及婦科檢查。
3、進行必要的化驗及輔助檢查,男方:精液常規,血型,染色體等,女方:陰道細胞涂片,宮頸評分,基礎體溫,血型,染色體,B超檢查子宮發育情況有無畸形等。
4、可根據情況進一步檢查:
(1)疑子宮畸形除B超外,可行子宮輸卵管造影,子宮鏡,腹腔鏡檢查。
(2)疑內分泌異常,檢查空腹血糖,可結合基礎體溫行子宮內膜病理檢查及放免查孕酮,lh,fsh,prl,e2,t3,t4,tsh,17-oh,17-cu等檢查,必要時可行顱腦ct,了解腦下垂體有無微腺瘤等。
(3)疑特殊感染可查巨細胞病毒,弓形體,衣原體檢查。
(4)有不良環境接觸史者,行sle,微核,染色體畸變率檢查。
(5)疑abo血型不合者,進一步檢查抗體效價,如妊娠期進行間段檢查,抗體效價是否有改變,接受治療后效價是否下降。
三、有無流產合并癥
流產必須與功能性子宮出血,輸卵管妊娠,葡萄胎,子宮肌瘤,絨毛膜上皮癌等進行鑒別,此外還應鑒別各種類型的流產,以便明確診斷,根據不同類型選擇不同的治療。

一、先兆流產 臨床上以保胎為治療原則,約60%先兆流產經恰當治療有效。先經B超檢查胚胎存活者,絕對臥床休息,待癥狀消失后適當活動。盡量避免一切能引起子宮收縮的刺激,如陰道檢查、性生活等。減少患者不必要的思想緊張與顧慮。讓患者從優生觀點來認識,多數早期流產系由于各種原因致胚胎不正常,流產是自然淘汰,不應婉惜。
注意足夠的營養,對胎兒無損害的鎮靜藥物如魯米那0.03~0.06g,每日3次。保持大便通暢,如有便秘,可服用緩瀉劑,通便靈(蘆會、琥珀等)1~2粒,較果導、雙醋酚酊在劑量上容易掌握,軟化大便效果好。
內分泌治療如黃體功能不足者,可用黃體酮20mg,每日1~2次,肌注,可幫助蛻膜生長及抑制子宮肌肉活動,應在B超等監護下治療。
對雌激素的應用,近年來不少學者報道所生女嬰易發生陰道腺病,甚至腺癌。
絨毛膜促性腺激素早期應用,促進孕酮合成。維生素E(生育酚)有利于孕卵發育,每日100mg,口服。有的作者認為維生素E對子宮局部有類似黃體酮的作用,并對中樞神經起作用,每次200mg,日服2次。
基礎代謝低者,可給予甲狀腺片0.03g/d,口服。
可在B超監護下了解胚胎情況,避免不必要的保胎。
中醫中藥:中醫認為先兆流產多系氣血虛弱,腎氣方損,胎元不固,以致氣血失調,沖任不固,影響胚胎著床發育,而致流產。
(一)氣血虛弱:妊娠初期,陰道流血,腰酸腹墜或妊娠中期,胎動不安,陰道流血,神疲乏力,舌淡,脈滑無力。
治法:益氣養血安胎。
方藥:泰山磐石飲加減:黨參10g、白術10g、黃芪10g、白芍10g、黃芩10g、川斷10g、橘皮6g、熟地10g、砂仁10g.
(二)腎虛:系有腰酸、腿軟或有流產史,妊娠胎動不安,甚則腰酸腹痛,胎墜下血、小便頻數,脈沉弱,舌淡紅,少苔。
治法:補腎安胎。
方藥:壽胎丸加味:菟絲子30g、桑寄生10g、續斷10g、杜仲10g、熟地10g、阿膠10g(沖服),炙甘草3g.
(三)血熱:胎動不安,下墜,漏下色鮮紅,口干,心煩、手心發熱,小便黃赤,舌紅,苔薄黃,脈滑數。
治法:清熱安胎。
方藥:生地10g、杭芍10g、黃芩10g、川斷10g、山藥10g、旱蓮草10g.
二、難免流產 治療原則應清除宮腔內胚胎組織。早期妊娠應行吸宮術。流血多者可隨即注射垂體后葉素10u(或催產素)以促進子宮收縮,排出組織,并準備吸宮。如為中期妊娠可給垂體后葉素(或催產素)引產。方法:
①垂體后葉素(或催產素)5u,每半小時1次,肌注,連續4~6次,以待其自動排出。但子宮有創傷史或感染史者要慎用或不用,以免發生子宮破裂;
②高濃度垂體素引產,可給1~5%催產素(每100ml里含1~5u)靜脈點滴,可從低濃度開始,逐漸增加至有效濃度(引起強有力的子宮陣縮),并維持此濃度至胚胎組織排出。
流血多時,子宮口開大,可配合手術取出胚胎。
三、不全流產 應清除宮腔。如流血多,有休克征,應輸液、輸血糾正休克,同時靜推或肌注催產素10u,并準備清除宮腔。等休克糾正,即鉗刮胎盤或吸出胎盤出血。
術后預防感染。同時給鐵劑、中藥,以糾正貧血。
四、完全流產 胚胎組織排出后,流血停止,腹痛消失,除囑患者休息,注意產后攝生外,無需特殊處理。但胚胎組織是否完全排出,必須正確判斷。如經檢查排出組織已見到完整胎囊、蛻膜或胎兒胎盤,結合癥狀及檢查,必要時B超檢查證實,可診斷為完全流產;如不能確定,應按不全流產處理,以再作一次刮宮為妥。
五、稽留流產 處理意見不一,甚至有完全相反的意見。有人認為不必干擾,待其自然排出。但有人則認為確診后即應行手術清除。目前常用的處理原則是:妊娠3個月內如已確診為死胎,可立即清除宮腔。如孕期超過3個月,先用大量雌激素,然后再用催產素引產,如不成功,可考慮手術。在稽留流產,胚胎死亡時間愈久,由于組織機化,刮宮愈困難;且近年來臨床上及文獻報道孕16周以上之稽留性流產,可能引起凝血功能障礙,造成嚴重流血,故以確診后積極處理為宜。
術前給予雌激素或已烯雌酚5mg,每日4次,共3~5天,使子宮對催產素敏感。術前檢查血常規,出凝血時間,如有條件,應查纖維蛋白原,并作好輸血準備。
3個月以內者,可行吸宮或術前12小時行宮腔插管,再行鉗刮術。
月份較大者,先行B超檢查了解胎兒死亡時大小,有否羊水。如有羊水,可行羊膜腔穿刺,利凡諾80~100mg羊膜腔內注射引產。必要時亦可應用催產素引產,前者更為方便、安全。
六、習慣性流產 有習慣性流產史者,應經常測量基礎體溫,如月經周期稍有延長而基礎體溫不下降,有妊娠可能時,即可開始治療。避免體力勞動及精神緊張,禁止性生活,并開始口服維生素E100mg/d,并給予維生素B、c,早期做β-hcg和B超檢查,以確定診斷。找出原因針對病因進行治療:
1、染色體異常:進行產前診斷。男方染色體異常,征求夫婦同意可行aid.其他遺傳因素,要根據遺傳方式來考慮,對有明顯遺傳傾向、又無好的產前診斷方法者,應勸阻終止妊娠。
2、abo血型不合:igg抗體效價Ⅱ區以上者,給予茵陳湯(茵陳10g、制大黃3g、黃芩12g、甘草10g)早、中、晚孕期各服10付。益母丸(益母草500g、當歸250g、川芎250g、白芍300g、廣木香12g.共研細末,煉蜜為丸,每丸重10g),每次1丸,1日2~3次。并定期隨訪,除產科情況外,了解抗體效價有無變化。山東省立醫院228例母兒血型不合中,abo血型不合并在血清中測到igg抗a(b)抗體者214例,rh血型不合者12例。再孕后在該院定期復查治療,分娩88例,17例母兒血型相合,71例血型不合,其中查臍血含igg抗a(b)抗體者58例,內有10例新生兒受損嚴重,經治療后全部成活;12例rh血型不合中9例再孕,5例治療后成活。山東省立醫院在治療時除用上述中藥外,對抗體效價在Ⅲ區以上者,于孕早、中、晚期行十日療法:50%葡萄糖40ml加維生素C500mg,1日1次,靜脈推注。氧氣吸入每日1次30分鐘連續10日。維生素E100mg,每日1次。中草藥具有血型物質的特性,能特異性地同相對應的抗體結合,而使抗體抑制,效價下降,起到預防abo新生兒溶血癥的發生及流產。
rh溶血癥新生兒采用換血治療,預防換血后并發癥的發生是治療成功的關鍵。對患重癥rh溶血癥患兒的孕婦,進行產前血漿換置術,能使母體內抗體量減少,抗體效價下降,緩和抗原抗體結合,能使胎兒受損程度減輕,提高新生兒成活的機會。
3、子宮異常:在非孕期證實雙角子宮、雙子宮、縱隔子宮可行子宮成形術。山東聊城張陪生報告,2例雙角子宮(1例不孕、1例習慣性流產)行子宮成形術后不久均獲活嬰。術后避免了原雙子宮對激素的不同步反映,從而消除了未孕子宮對妊娠子宮的異物刺激,也增加了孕卵的著床機會。術后避孕3個月。如能妊娠至足月臨產前應行剖腹產。對于切盼小孩者可允許再有一次妊娠。由于手術后6個月內妊娠與6個月后妊娠的妊娠維率無大區別,行剖腹產時觀察子宮疤痕,手術后6個月內妊娠者與6個月后妊娠者亦無大區別。故無須過久避孕。
習慣性流產無其他原因而僅為子宮肌瘤所致者,可在非孕期行肌核切除術,但應和家屬及本人講明仍有流產可能。子宮粘連,可行粘連分離術。宮頸機能不全詳后。
4、黃體功能不全:應用黃體酮、絨毛膜促性腺激素、克羅米酚等治療。
5、免疫療法:用于無確切原因的習慣性流產,妻血清中無丈夫hla抗體者。方法采用無菌法從丈夫靜脈血中分離出淋巴細胞,濃度為3000~4000×104/ml每3~4周給妻子皮內注射1次,共免疫3~5次。有作者報道應用丈夫的淋巴細胞行免疫療法取得較好療效,311例中有200例妊娠,其中已分娩124例,繼續妊娠已超過24周者23例,共占73.5%.山東省立醫院32例經免疫治療后28例成功,妊娠成功率87.5%.
中醫中藥:
1、氣血虛弱:治法見先兆流產。癥狀好轉后,隔3~5日1劑,至4個月。有晨熱者,倍加黃芩減砂仁;胃寒者多用砂仁,少加黃芩。已有陰道流血者,并用膠艾湯,有時配杜仲、桑寄生二藥;對胎火旺者,配用黃柏、知母。
2、腎氣不固:
治法:補腎固沖。
方藥:補腎固沖丸:菟絲子75g、續斷30g、阿膠45g、鹿角霜30g、熟地45g、白術30g、杜仲30g、枸杞子30g、砂仁10g、當歸身24g、巴戟天30g、大棗肉二十枚。共為細末煉蜜丸,每重10g.服法:每次1丸,日3次。月經來潮停服,兩個月為一療程。已受孕,可服補腎安胎飲加味:黨參12g、白術10g、杜仲12g、川斷12g、狗脊12g、阿膠10g、艾葉炭10g、菟絲子10g、桑寄生10g、益智仁10g、補骨脂10g.
自習慣性流產月份前兩周開始服用,隔日1劑,連服過習慣流產月份。

對癥護理
1、加強營養:流產后或多或少地失血,加上早孕階段的妊娠反應,流產后一般都會使身體變得比較虛弱,有些人還會出現輕度貧血。因此,流產后應多吃些營養豐富的補養品,以及新鮮蔬菜和水果。如瘦肉、魚、蛋、雞、乳、海產品、大豆制品等。
2、講究個人衛生:流產時,子宮頸口開放至完全閉合需要一定時間,故流產后要特別注意講究個人衛生。要保持陰部清潔,內褲要常洗常換,半個月內不可盆浴。還應提出的是,流產后1個月內,子宮尚未完全恢復,要嚴禁過性生活,以防感染。
3、休息好,防止勞累過度:流產后須臥床休息兩周,不可過早地參加體力勞動,嚴防過度疲勞和受寒受潮。否則,易發生子宮脫垂的病癥。
一般護理
1、流產后不可急于再次懷孕:流產后子宮內膜需要4-5個月的時間才能完全恢復正常,在這期間,應嚴防再次懷孕,因為子宮內膜未恢復正常就懷孕對胎兒生長和以后生產都有不利影響。
2、保持心情愉快:不少婦女對流產缺乏科學的認識,流產后情緒消沉,有些人還擔心以后再次發生流產而憂心忡忡。這個顧慮是不必要的。因為絕大多數的自然流產都是偶然的,并且,自然流產的胎兒70%左右都是異常的病態胚胎,主要是染色體異常所致,它們很難發育成為成熟胎兒。自然流產可以被認為是一種有利于優生的自然淘汰,不必為此憂慮。愉快的情緒,會加速流產后身體的康復,有益于健康。

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