春雨醫生

登錄 注冊

小兒腹瀉病

小兒腹瀉,是多病原、多因素引起的以腹瀉為主的一組疾病。主要特點為大便次數增多和性狀改變,可伴有發熱、嘔吐、腹痛等癥狀及不同程度水、電解質、酸堿平衡紊亂。病原可由病毒(主要為人類輪狀病毒及其他腸道病毒)、細菌(致病性大腸桿菌、產毒性大腸桿菌、出血性大腸桿菌、侵襲性大腸桿菌以及鼠傷寒沙門氏菌、空腸彎曲菌、耶氏菌、金葡菌等)、寄生蟲、真菌等引起。腸道外感染、濫用抗生素所致的腸道菌群紊亂過敏、喂養不當及氣候因素也可致病。是2歲以下嬰幼兒的常見病。

嬰幼兒

無傳染性

1.消化道癥狀
腹瀉時大便次數增多,量增加,性質改變,大便3次/d以上,甚至10~20天,可呈稀便,糊狀便,水樣便,或是黏液膿血便,判斷腹瀉時糞便的性狀比次數更重要,如果便次增多而大便成形,不是腹瀉,人乳喂養兒每天排便2~4次呈糊狀,也不是腹瀉,惡心,嘔吐是常見的伴發癥狀,嚴重者嘔吐咖啡樣物,其他可有腹痛,腹脹,食欲不振等癥狀。
2.全身癥狀
病情嚴重者全身癥狀明顯,大多數有發熱,體溫38~40℃,少數高達40℃以上,可出現面色蒼白,煩躁不安,精神萎靡,嗜睡,驚厥,甚至昏迷等表現,隨著全身癥狀加重,可引起神經系統,心,肝,腎功能失調。
3.水,電解質及酸堿平衡紊亂
主要為脫水及代謝性中毒,有時還有低鉀血癥低鈣血癥
4.脫水
由于腹瀉與嘔吐丟失大量的水和電解質,使體內保留水分的能力減低;嚴重嘔吐,禁食,食欲減低或拒食,使食物和液體攝入量均減少;患兒發熱,呼吸加快,中毒者呼吸加深,使不顯性失水增加,根據水,電解質損失的量及性質不同分為3種類型:等滲性脫水(血清鈉濃度130~150mmol/l),低滲性脫水(血清鈉濃度<130mmol/l),高滲性脫水(血清鈉濃度>150mmol/l),大多數急性腹瀉患兒為等滲性脫水,一般表現為體重減輕,口渴不安,皮膚蒼白或蒼灰,彈性差,前囟和眼眶凹陷,黏膜干燥,眼淚減少,尿量減少,嚴重者可導致循環障礙,按脫水程度分為輕,中,重度,脫水的評估。
5.代謝性中毒
脫水大多有不同程度的代謝性中毒,產生原因為:大量的堿性物質隨糞便丟失;脫水時腎血流量不足,尿量減少,體內酸性代謝產物不能及時排出;腸道消化和吸收功能不良,攝入熱量不足,脂肪氧化增加,代謝不全,致酮體堆積且不能及時被腎臟排出;嚴重脫水者組織灌溶不足,組織缺氧,乳酸堆積,主要表現為精神萎靡,嗜睡,呼吸深長呈嘆息狀,口唇櫻紅,嚴重者意識不清,新生兒及小嬰兒呼吸代償功能差,呼吸節律改變不明顯,主要表現為嗜睡,面色蒼白,拒食,衰弱等,應注意早期發現。
6.低鉀血癥
腹瀉時水樣便中鉀濃度約在20~50mmol/l,吐瀉丟失過多以及攝入不足,鉀不能補償等可導致低血鉀發生,其癥狀多在脫水與中毒糾正,尿量增多時出現。
(1)脫水,中毒糾正時常出現低鉀原因:
中毒時細胞外液h 的進入細胞內,與k 交換,故細胞內k 下降,而血清鉀不降低,脫水時腎功能低下,鉀由尿液排出減少,在補液后,尤其是輸入不含鉀的溶液,血清鉀被稀釋并隨尿排出增多,中毒糾正后鉀又從細胞外轉至細胞內,此時易出現低鉀血癥
②病程在1周以上時逐漸出現低鉀血癥
營養不良者出現較早且較重,在脫水未糾正前,因血液濃縮,中毒,尿少等原因,血鉀濃度尚可維持正常,此時很少出現低鉀血癥,而隨著脫水和中毒逐步糾正和尿量的增多,再加補給鉀含量不足從而逐漸出現。
(2)低鉀血癥表現:血清鉀低于3.5mmol/l以下,表現為精神萎靡,肌張力減低,腹脹,腸蠕動減弱或消失,心音低鈍,腱反射減弱或消失,嚴重者昏迷,腸麻痹,呼吸肌麻痹,心率減慢,心律不齊,心尖部收縮期雜音,可危及生命,心電圖表現st段下移,t波壓低,平坦,雙相,倒置,出現u波,p-r間期和q-t間期延長。
7.低鈣血癥和低鎂血癥
一般不會出現,腹瀉持久,原有佝僂病營養不良患兒,當中毒糾正后,血清結合鈣增多。
8.幾種常見感染性腹瀉的臨床表現特點
(1)輪狀病毒性腸炎(rotavirus enteritis):好發于秋冬季,呈散發或小流行,病毒通過糞-口途徑以及呼吸道傳播,多見于6~24個月的嬰幼兒,潛伏期1~3天,常伴發熱和上呼吸道感染癥狀,起病急,病初即有嘔吐,然后腹瀉,大便呈水樣或蛋化湯樣,帶有少量黏液,無腥臭,每天數次至10余次,常伴脫水和中毒,本病為自限性疾病,病程3~8天,少數較長,大便鏡檢偶見少量白細胞,病程1~3天內大量病毒從大便排出,最長達6天,血清抗體一般3周后上升,病毒較難分離,免疫電鏡,elisa或核酸電泳等均有助于診斷。
(2)諾沃克病毒腸炎:多見于較大兒童及成年人,臨床表現與輪狀病毒腸炎相似。
(3)大腸埃希桿菌腸炎(escherichia coli enteritis):常發生于5~8月份,病情輕重不一,致病性大腸桿菌腸炎大便呈蛋花湯樣,腥臭,有較多的黏液,偶見血絲或黏胨便,常伴有嘔吐,多無發熱和全身癥狀,主要表現水,電解質紊亂,病程1~2周,產毒素性大腸埃希桿菌腸炎,起病較急,主要癥狀為嘔吐,腹瀉,大便呈水樣,無白細胞,常發生明顯的水,電解質和酸堿平衡紊亂,病程5~10天,侵襲性大腸桿菌腸炎,起病急,高熱,腹瀉頻繁,大便呈黏胨狀,帶膿血,常伴惡心,腹痛,里急后重等癥狀,有時可出現嚴重中毒癥狀,甚至休克,臨床癥狀與細菌性痢疾較難區別,需作大便培養鑒別,出血性大腸埃希桿菌腸炎,大便次數增多,開始為黃色水樣便,后轉為血水便,有特殊臭味,大便鏡檢有大量紅細胞,常無白細胞,伴腹痛,可伴發溶血尿毒綜合征血小板減少性紫癜
(4)空腸彎曲菌腸炎(campylobacter jejuni enteritis):全年均可發病,多見于夏季,可散發或暴發流行,以6個月~2歲嬰幼兒發病率最高,家畜,家禽是主要的感染源,經糞-口途徑,動物→人或人→人傳播,潛伏期2~11天,起病急,癥狀與細菌性痢疾相似,發熱,嘔吐,腹痛,腹瀉,大便呈黏液或膿血便,有惡臭味,產毒菌株感染可引起水樣便,大便鏡檢有大量白細胞及數量不等的紅細胞,可并發嚴重的小腸結腸炎敗血癥肺炎腦膜炎心內膜炎心包炎等。
(5)耶爾森菌小腸結腸炎:多發生于冬春季節,以嬰幼兒多見,潛伏期10天左右,無明顯前驅癥狀,臨床癥狀與年齡有關,5歲以下患兒以腹瀉為主要癥狀,糞便為水樣,黏液樣,膿樣或帶血,大便鏡檢有大量白細胞,多伴腹痛,發熱,惡心和嘔吐,5歲以上及青少年,以下腹痛,血白細胞增高,血沉加快為主要表現,酷似急性闌尾炎,本病可并發腸系膜淋巴結炎結節性紅斑反應性關節炎敗血癥心肌炎急性肝炎肝膿腫結膜炎腦膜炎尿道炎急性腎炎等,病程1~3周。
(6)鼠傷寒沙門菌腸炎:全年發病,以4~9月發病率最高,多數為2歲以下嬰幼兒,易在兒科病房發生流行,經口傳播,潛伏期8~24h,主要臨床表現為發熱,惡心,嘔吐,腹痛,腹脹,“噴射”樣腹瀉,大便次數可達30次以上,呈黃色或墨綠色稀便,水樣便,黏液便或膿血便,大便鏡檢可見大量白細胞及不同數量的紅細胞,嚴重者可出現脫水,中毒及全身中毒癥狀,甚至休克,也可引起敗血癥,腦脊髓膜炎,一般病程2~4周,帶菌率高,部分患兒病后排菌2個月以上。
(7)金黃色葡萄球菌腸炎:很少為原發性,多繼發于應用大量廣譜抗生素后或繼發于慢性疾病基礎上,起病急,中毒癥狀重,表現為發熱,嘔吐,頻瀉,不同程度脫水,電解質紊亂,嚴重者發生休克,病初大便為黃綠色,3~4天后多轉變為腥臭,海水樣便,黏液多,大便鏡檢有大量膿細胞及革蘭陽性菌,大便培養有葡萄球菌生長,凝固酶陽性。
(8)假膜性腸炎:多見長期使用抗生素后,由于長期使用抗生素導致腸道菌群紊亂,使難辨梭狀芽孢桿菌大量繁殖,產生壞死毒素所致,主要癥狀為腹瀉,大便呈黃稀水樣或黏液便,少數帶血,有假膜排出(腸管狀),伴有發熱,腹脹,腹痛,腹痛常先于腹瀉或與腹瀉同時出現,常伴顯著的低蛋白血癥,水,電解質紊亂,全身軟弱呈慢性消耗狀,輕型患兒一般于停藥后5~8天腹瀉停止,嚴重者發生脫水,休克至死亡,如果患兒腹瀉發生于停藥后,或腹瀉出現后持續用抗生素,則病程常遷延。
(9)白色念珠菌腸炎(candida alicans enteritis):多發生于體弱,營養不良小兒,長期濫用廣譜抗生素或腎上腺皮質激素者,口腔內常伴有鵝口瘡,大便次數增多,色稀黃或發綠,泡沫較多,帶黏液有時可見豆腐渣樣細塊(菌落),大便在鏡下可見真菌孢子和假菌絲,作糞便真菌培養有助于鑒別。
9.小兒遷延性和慢性腹瀉
病因復雜,目前認為包括感染,過敏,先天性消化酶缺陷,免疫缺陷,藥物因素,先天畸形等,其中以感染后腹瀉最為常見,對慢性腹瀉患兒腸黏膜活體組織檢查結果表明,小腸黏膜結構和功能持續損害或正常修復機制受損,是小兒腹瀉遷延不愈的重要原因。
(1)有急性腹瀉史:急性感染性腹瀉多為一過性的,但如宿主不能產生正常免疫反應,反復接觸感染病原,或因感染嚴重損傷腸黏液,則急性腹瀉可轉為慢性腹瀉,多數因黏膜持續損傷致腹瀉遷延不愈,少數為感染原持續作用,十二指腸,空腸黏膜變薄,腸絨毛萎縮,腸細胞溢出,脫落增加,微絨毛變性,使得上皮細胞更新加速,這可能與腸黏膜表面微生物的黏附有關,由于黏膜再生時間不足,這些新生的上皮細胞類似于隱窩細胞,故功能低下,雙糖酶尤其是乳糖酶活性以及刷狀緣肽酶活性降低,加上有效吸收面積的減少,引起各種營養物質的消化吸收不良,另外,腸黏膜損傷增加了對病原因子和大分子物質的通透性,使黏膜對外來抗原致敏。
(2)營養不良患兒:腹瀉時小腸上段所有細菌都顯著增多,十二指腸內厭氧菌和酵母菌過度繁殖,由于大量細菌對膽酸的脫結合作用,使游離膽酸濃度大為增高,高濃度游離膽酸有損害小腸細胞的作用,還阻礙脂肪微粒的形成,嚴重營養不良患兒細胞免疫功能缺陷,分泌型抗體,吞噬細胞功能和補體水平降低,因而增加了對病原及食物蛋白抗原的易感性,總之,持續腹瀉易發生營養不良,而營養不良又易使腹瀉遷延不愈,兩者互為因果,形成惡性循環。

診斷
根據發病季節,年齡,大便性狀,排便次數做出初步診斷,對于脫水程度和性質,有無酸中毒以及鉀,鈉等電解質缺乏,進行判斷,必要時進行細菌,病毒以及寄生蟲等病原學檢查,作為病因診斷。
鑒別診斷
1.生理性腹瀉(physiological diarrhea):小兒外觀虛胖,出生后不久大便次數即較多,稀薄,呈金黃色,但不伴嘔吐,體重增加正常。
2.急性壞死性小腸炎:感染及變態反應是發病的重要因素,本病具有腹瀉,腹脹,便血,高熱及嘔吐五大癥狀,大便初為水樣便,繼而轉暗紅色,果醬樣或血便,腹脹多較嚴重,可早期出現休克,甚至昏迷,驚厥。
3.急性細菌性痢疾:夏季發病率高,患兒多有不潔食物史,潛伏期24~72h,大多數病人起病急,高熱,腹痛,嘔吐,腹瀉,里急后重,大便多呈黏液膿血便,排便次數每天數次至10多次,中毒性菌痢者可出現高熱驚厥,嗜睡或昏迷,甚至休克等癥狀,病程長短不等,糞便培養可確診。

治療原則:繼續進食,合理調配,維持營養;迅速糾正水、電解質平衡紊亂;控制腸道內外感染;對癥治療加強護理、防治并發癥;避免濫用抗生素。

1.飲食治療
(1)繼續母乳喂養,鼓勵進食。

(2)人工喂養兒年齡<6個月者,可繼續喂養日常食用的奶或奶制品;>6個月者給予平日習慣的日常飲食(如粥、面條、爛飯等,可給一些新鮮水果汁或水果以補充鉀),避免不易消化食物。

(3)腹瀉嚴重或嘔吐嚴重者,可暫禁食4~6小時,但不應禁水。禁食時間≤6小時,應盡早恢復飲食。

2.液體治療
(1)預防脫水 從患兒腹瀉開始,就給口服足夠的液體以預防脫水。母乳喂養兒應繼續母乳喂養,并且增加喂養的頻次及延長單次喂養的時間;混合喂養的嬰兒,應在母乳喂養基礎上給予ors或其他清潔飲用水;人工喂養兒選擇ors或食物基礎的補液如湯汁、米湯水和酸乳飲品或清潔飲用水。建議在每次稀便后補充一定量的液體(<6個月者,50ml;6個月~2歲者,100ml;2~10歲者,150ml;10歲以上的患兒能喝多少給多少)直到腹瀉停止。

(2)輕中度脫水者 可給予口服補液鹽(ors),用量(ml)=體重(kg)×(50~75).4小時內服完;密切觀察患兒病情,并輔導母親給患兒服用ors液。
以下情況提示口服補液可能失敗:
①持續、頻繁、大量腹瀉[>10~20ml/(kg·h)],②ors液服用量不足,③頻繁、嚴重嘔吐;如果臨近4小時,患兒仍有脫水表現,要調整補液方案。4小時后重新評估患兒的脫水狀況,然后選擇適當的方案。

(3)中重度脫水者 需要住院給予靜脈補液。頭24小時補液總量包括累積損失量、繼續損失量、生理維持量三部分。
補充累積損失量:

1)液體量 根據脫水的程度,輕度30~50ml/kg;中度50~100m1/kg;重度100~120m1/kg.
2)液體種類 根據脫水的性質,等滲性補1/3~1/2張,低滲性補2/3張,高滲性補l/3~1/5張。

3)具體方案 可參見表3.輕度脫水和中度脫水不伴循環障礙者如吐瀉嚴重則必須靜脈補液,輸液速度應于8~12小時內補入。中度脫水伴循環障礙和重度脫水者應分兩步驟:
① 擴容階段給予2﹕1等張液,按20ml/kg,于30~60分鐘內快速滴入,適用于任何脫水性質的患兒。
②補充累積損失量,擴容后根據脫水的性質選用不同的液體,并扣除擴容量后靜脈滴注,7~11小時內補入。
補充繼續損失量:根據腹瀉或嘔吐中丟失水分的量補充,原則是丟多少補多少,一般是每日10~40ml/kg.給1/2~1/3張液體,在12~16小時內補入。
補充生理維持量:液體為每日60~80ml/kg.盡量口服,如不夠,則給予1/5張生理維持液靜脈輸入。在12~16小時內補入。

(4)糾正酸中毒 輕、中度酸中毒無須另行糾正。重度酸中毒或酸中毒程度重于脫水程度可按血氣be值或co2cp糾正,計算公式:所需5%碳酸氫鈉的mmol數=(be–3)×0.3×體重(kg)或(22–co2cp)×0.5×體重(kg).5%碳酸鈉1ml=0.6mmol.稀釋3.5倍成等張液后靜點;如無條件查血氣或co2cp,可按5%碳酸氫鈉5ml/kg提高co2cp5mmol給予。

(5)補鉀 每日需要量3~5mmol/kg.應見尿補鉀,靜脈滴注濃度<0.3%,24小時均勻輸入,營養不良兒、長期腹瀉兒及重度脫水兒尤其應注意補鉀。

(6)低鈣和低鎂的糾正 一般無須常規補充,但合并營養不良及佝僂病時應給予注意,補液中如出現抽搐可給予10%葡萄酸鈣每次5~10ml加等量葡萄糖靜脈緩注,每日2~3次,如無效應考慮低鎂的可能,可給25%硫酸鎂每次0.1ml/kg,深部肌肉注射,每日3~4次。癥狀緩解后停用。

(7)第二天的補液 主要補充繼續損失量,生理維持量,補鉀和供給熱量,盡量口服,不足者可靜脈補液。

3.控制感染
病毒性腸炎不需用抗生素。細菌性腸炎根據病原,選擇抗生素,或根據藥敏試驗結果調整。大腸桿菌選羥氨芐青霉素、慶大霉素口服片、多粘菌素e,重癥用三代頭孢菌素。鼠傷寒沙門氏菌口服羥氨芐青霉素,重癥用三代頭孢菌素。空腸彎曲菌用大環內酯類。金黃色葡萄球菌腸炎用新青Ⅱ、萬古霉素。真菌性腸炎停用抗生素,口服制霉菌素。

4.對癥治療
(1)止瀉 蒙脫石散劑,小于1歲每次1g,1~2歲2g,>2歲3g,沖水20~50ml口服,每日三次。

(2)改善腸道微生態環境 可以應用乳酸桿菌、糞鏈球菌、蠟樣芽胞桿菌等微生態制劑。

(3)其他 助消化:可用胃酶合劑、多酶片等。止吐:嗎叮啉,每日三次。減輕腹脹:應明確原因后對癥處理,可用肛管排氣方法;中毒性腸麻痹所致腹脹可用酚妥拉明,靜注,間隔4~6小時可重復使用。

5.補鋅
急性腹瀉病患兒能進食后即予以補鋅治療,大于6個月的患兒,每天補充含元素鋅20mg,小于6個月的患兒,每天補充元素鋅10mg,共10~14天。元素鋅20mg相當于硫酸鋅100mg,葡萄糖酸鋅140mg.
6.遷延性和慢性腹瀉的治療
因遷延性和慢性腹瀉常伴有營養不良和其他并發癥,病情較為復雜,必須采取綜合治療措施:

(1)病因治療 避免濫用抗生素,避免腸道菌群失調。

(2)預防和治療脫水 糾正電解質及酸堿平衡紊亂。

(3)積極營養補給
1)繼續母乳喂養
2)人工喂養兒應調整飲食 小于6個月嬰兒用牛奶加等量米湯或水稀釋,或用發酵奶(即酸奶),也可用奶-谷類混合物,每天喂6次,以保證足夠熱卡。大于6個月的嬰兒可用已習慣的平常飲食,如選用加有少量熟植物油、蔬菜、魚肉末或肉末的稠粥、面條等,由少到多,由稀到稠。

3)碳水化合物不耐受(也稱糖原性腹瀉) 采用去雙糖飲食,可采用豆漿(每100ml鮮豆漿加5~10g葡萄糖),酸奶,或者低乳糖或不含乳糖的奶粉。

4)過敏性腹瀉 有些患兒在應用無雙糖飲食后腹瀉仍不改善時,需考慮蛋白質過敏(如牛奶或大豆蛋白過敏)的可能性,應改用其他飲食。

5)要素飲食 是腸黏膜受損的患兒最理想的飲食,由氨基酸、葡萄糖、中鏈甘油三酯、多種維生素和微量元素組成。即使在嚴重腸黏膜受損和消化酶缺乏情況下仍能吸收與耐受,應用濃度和量根據患兒臨床狀態而定。

6)靜脈營養 少數嚴重患兒不能耐受口服者,可采用靜脈營養。推薦方案:脂肪乳每日2~3g/kg,復方氨基酸每日2~2.5g/kg,葡萄糖每日12~15g/kg,電解質及微量元素適量,液體每日120~150ml/kg,熱卡每日209~376j/kg(50~90cal/kg).通過外周靜脈輸入(最好用輸液泵控制輸液速度),好轉后改為口服。

1.按醫囑調整飲食,不得隨意增加或改換食物;口服補液鹽(ors液)者爭取家屬密切配合治療。
2.保持臀部清潔干燥,便后用溫水清洗并涂以油劑,嚴防臀紅;如已發生臀紅,可涂10%鞣酸軟膏;皸裂或糜爛者應用暴露療法,必要時可涂以消毒的植物油類后再用燈烤,使之干燥;燈烤時須防燙傷。
3.食后清潔口腔,如發現鵝口瘡,可按醫囑涂制霉菌素甘油,冰硼散或其他藥物。

好評醫生-小兒腹瀉病
更多
可咨詢
咨詢人次 11089 好評率 97.8%

擅長:小兒驚厥、皮膚病、血液病、腸套疊、小兒腹瀉病、手足口病

可咨詢
咨詢人次 24437 好評率 98.0%

擅長:小兒感冒、包皮過長、包莖、小兒疝氣、鞘膜積液、斜疝

可咨詢
咨詢人次 30347 好評率 100.0%

擅長:嬰兒喂養、消化系統疾病、肺炎、過敏性哮喘、小兒腹瀉病、川崎病

可咨詢
咨詢人次 13423 好評率 100.0%

擅長:發育、幼兒急疹、手足口病、皰疹性咽峽炎、呼吸道感染、腹瀉

可咨詢
咨詢人次 15184 好評率 98.5%

擅長:呼吸系統疾病、消化系統疾病、兒童生長發育、幼兒急疹、小兒肺熱、手足口病

相關問答-小兒腹瀉病

更多
您好,很高興為您提供咨詢服務 請問您想咨詢哪方面情況? 哦,沒事。 患者也要做任務的嗎? 哦明白了,有金幣就能免費問問題? 哦好的再見! 針對本次問診,醫生更新了總結建議:小兒腹瀉問題咨詢
崔詠望 廣州市婦女兒童醫療中心
2015-11-30
广西快乐十分今日开奖结果